Cartella clinica incompleta: l'errore medico è presunto

Il medico ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza del contenuto della cartella clinica del paziente.

Nella causa promossa dal paziente per il risarcimento dei danni derivanti da un errato intervento chirurgico, quale rilievo assume sul piano probatorio l'incompletezza della cartella clinica?

A questa domanda risponde la Corte di Cassazione, Sezione Seconda Civile, con la sentenza 8 novembre 2016, n. 22639.

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Cartella clinica incompleta: l'errore medico è presunto

L'incompletezza della cartella clinica non può giovare ai medici e/o alla struttura sanitaria convenuta, ma al contrario agevola il paziente danneggiato.

La vicenda

Una paziente, lamentando errori professionali nell'esecuzione di due interventi chirurgici, agiva in giudizio, unitamente al proprio coniuge, contro i sanitari, la struttura e le relative compagnie assicurative. Tribunale e Corte di Appello rigettavano la domanda. In particolare la Corte di Appello escludeva la responsabilità dei convenuti ritenendo la domanda degli attori non provata, mancando la dimostrazione del nesso causale tra gli interventi chirurgici ed il danno lamentato.

Il panorama giurisprudenziale

La presente vicenda tratta di una ipotesi di c.d. responsabilità sanitaria, ossia della responsabilità della struttura sanitaria e del medico nei confronti del paziente.

Il riparto dell'onere probatorio, nel caso di controversia civilistica, è stato oggetto di ampio dibattito giurisprudenziale, con l'originaria impostazione a favore di un distinzione tra rapporto paziente/medico (ritenuto soggetto alle regole della responsabilità extracontrattuale) e paziente/struttura (ritenuto soggetto alle regole della responsabilità contrattuale) ricomposta a favore della tesi della univoca responsabilità contrattuale da Cass. Sez. Un. 22.01.1999, n. 589[1].

Peraltro, oggi, a seguito della novità rappresentata dal c.d. Decreto Balduzzi[2] si discute se tale impostazione resti ancora valida in relazione alla specifica responsabilità del sanitario, posto che alcune pronunce dei Tribunali di Merito propendono per ricondurre la responsabilità del medico nell'alveo dell'art. 2043 c.c.[3].

Ad ogni modo, ferma (quantomeno) la tesi della responsabilità contrattuale della struttura coinvolta, sulla ripartizione dell'onere probatorio è intervenuta la nota Cass. Sez. Un. 30.10.2001, n. 13533,[4] che ha specificato il generale criterio nel caso di obbligazione contrattuale, imponendo all'attore la prova del titolo e l'allegazione dell'inadempimento del convenuto debitore e, viceversa, gravando il convenuto debitore della prova del fatto estintivo e dell'esatto adempimento della prestazione richiesta.

Tale criterio di riparto è stato costantemente applicato dalla giurisprudenza[5] e da ultimo anche precisato, per quanto attiene la responsabilità sanitaria, da Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 577,[6] che ha specificato come:

• l'attore, paziente danneggiato, deve:

a) provare l'esistenza del contratto o del contatto sociale (e pertanto, tendenzialmente, occorre dimostrare il contatto con la struttura e/o con i sanitari),

b) provare l'insorgenza o l'aggravamento della patologia (e pertanto occorre dimostrare la sussistenza di un danno risarcibile),

c) allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato (e pertanto descrivere l'azione/omissione dei sanitari e/o struttura che avrebbe comportato il danno lamentato);

• il convenuto, struttura e/o sanitario, deve:

a) o provare che tale inadempimento non vi sia stato (e pertanto dimostrare che la prestazione fornita al paziente sia stata ineccepibile);

b) o provare che, pur esistendo, esso non sia stato eziologicamente rilevante (e pertanto dimostrare che l'inadempimento non abbia avuto rilevanza causale nella produzione del danno lamentato dal paziente).

La giurisprudenza ha, altresì, chiarito come il contenuto della regola probatoria in campo civile (dove è sufficiente il criterio del “più probabile che non”) si discosti dall'onere della prova in campo penale (dove è richiesta la c.d. prova “oltre il ragionevole dubbio”), con la nota pronuncia Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 581,[7] che specifica anche le  ragioni della detta differenza.

Nella vicenda attuale, la questione principale era relativa alla prova del nesso causale tra gli interventi effettuati e i danni lamentati: la Corte di Appello riteneva che la stessa mancasse ed escludeva, di conseguenza, la responsabilità dei sanitari e della struttura coinvolta.

La decisione

Contra la detta decisione di rigetto la paziente ed il coniuge proponevano ricorso in Cassazione, articolato in sei distinti motivi.

In particolare, con il primo motivo, i ricorrenti lamentavano l'errata applicazione delle regole di riparto dell'onere probatorio, posto che la Corte di Appello aveva ritenuto incombere sugli attori/danneggiati la dimostrazione della sussistenza del nesso causale tra l'intervento subito ed i danni conseguenti (mentre avrebbe dovuto onerare i convenuti di dover dimostrare l'assenza del detto legame eziologico). Con il secondo motivo, i ricorrenti lamentavano ulteriormente la mancata integrale analisi da parte della Corte di Appello degli elementi probatori acquisiti (con segnato riferimento alla relazione medico legale di parte, che attestava l'esistenza di un errore iatrogeno nel primo intervento, rilevando come lo stesso fosse però non precisabile a fronte della incompletezza della cartella clinica).

La Suprema Corte, con la propria decisione, accoglieva il ricorso cassando con rinvio la sentenza impugnata, ritenendo fondati i detti due motivi (che vagliava congiuntamente) e assorbiti gli altri.

La censura, in particolare, cadeva sulla valutazione del nesso causale (tra gli interventi chirurgici e i danni lamentati) e sul soggetto su cui ricadesse l'eventuale carenza probatoria.

Di fatto, la Corte di Appello aveva ritenuto che la prova della detta circostanza incombesse sull'attore danneggiato e che l'incompletezza della cartella clinica, non permettendo di valutare la sussistenza del detto legame eziologico, si risolvesse a danno dell'attore.

La Suprema Corte, dando seguito al proprio consolidato orientamento (ampiamente citato nella pronuncia[8]), esplicitava invece come l'incompletezza della cartella clinica generasse una prova presuntiva del nesso causale a sfavore del sanitario convenuto, qualora la condotta dello stesso fosse astrattamente idonea a cagionare il danno.

La detta regola è, a ben vedere, una esplicitazione diretta del riparto probatorio assodato (rappresentato dalle Sezioni Unite 577/2008), posto che impone:

a) all'attore danneggiato di “allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato” (ossia di precisare la condotta e/o l'omissione del sanitario che astrattamente avrebbe cagionato il danno);

b) al convenuto (sanitario e/o struttura) di dimostrare “o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante ” (ossia di dimostrare che compiutamente che la prestazione sia stata ineccepibile e/o che comunque i danni non derivino dalla detta prestazione medica).

La ratio del detto riparto si fonda, come illustrato dalla Cassazione, sul principio della c.d. prossimità o vicinanza della prova, ossia sulla regola di matrice giurisprudenziale[9] che grava dell'onere probatorio la parte prossima alla fonte di prova.

Pertanto, posto che la corretta compilazione della cartella clinica è onere dei sanitari, l'eventuale inosservanza del detto obbligo comporta in primo luogo un loro specifico inadempimento, per difetto di diligenza ex art. 1176 c.c., come ravvisato dalla Cassazione.

In secondo luogo, a livello probatorio, proprio tale situazione non può risolversi in un vulnus per il paziente (creditore rispetto alla prestazione medica) e, pertanto, la carente compilazione e/o tenuta della cartella clinica legittima il ricorso alla prova presuntiva, ritenendo pertanto non integrata dal debitore (ossia dal sanitario/struttura) la prova liberatoria prevista (sia essa la prova dell'esatto adempimento e/o la prova dell'irrilevanza eziologica dell'inadempimento).

Di conseguenza, qualora il paziente danneggiato abbia onorato il proprio onere probatorio (ed abbia quindi dimostrato il titolo e il danno, allegando l'inadempimento del medico e/o della struttura), allora sussisterà la responsabilità della controparte.

Per completezza si evidenzia come la detta pronuncia ricalchi, oltre ai precedenti ivi menzionati, anche la più recente Cass., Sez. 3 civ., 31.03.2016 n. 6209[10], della quale condivide le motivazioni.

Sul tema si segnala:

• Master breve sulla responsabilità del medico e della struttura sanitaria pubblica e privata, 25 ore in aula, Altalex Formazione;
• La responsabilità sanitaria, seminario di studio, 7 ore in aula, Altalex Formazione;
• La responsabilità del medico, a cura di Nicola Todeschini, UTET GIURIDICA 2016.

(Altalex, 16 novembre 2016. Nota di Giulio Italo Rizzo)

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[1] “L'obbligazione del medico dipendente dal servizio sanitario per responsabilità professionale nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul "contatto sociale" ha natura contrattuale. Consegue che relativamente a tale responsabilità i regimi della ripartizione dell'onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione sono quelli tipici delle obbligazioni da contratto d`opera intellettuale professionale.”

[2] D.l. 13 settembre 2012, n. 158, convertito in legge 8 novembre 2012, n. 189.

[3] Si vedano come commenti: Altalex, 15 ottobre 2014. Nota di Giuseppina Mattiello, Responsabilità del medico: cambio di rotta per il Tribunale di Milano; Altalex, 23 maggio 2013, Articolo di Pietro A. Sirena, La responsabilità medica alla luce della legge Balduzzi; Altalex, 24 novembre 2015. Nota di Margherita Lombardo (tratta da Il Quotidiano Giuridico Wolters Kluwer), Responsabilità medica: chirurgo ha l'onere di allegare le linee guida osservate.

[4] “In tema di prova dell'inadempimento di una obbligazione, il creditore che agisca per la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno, ovvero per l'adempimento deve soltanto provare la fonte (negoziale o legale) del suo diritto ed il relativo termine di scadenza, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell'inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell'onere della prova del fatto estintivo dell'altrui pretesa, costituito dall'avvenuto adempimento, ed eguale criterio di riparto dell'onere della prova deve ritenersi applicabile al caso in cui il debitore convenuto per l'adempimento, la risoluzione o il risarcimento del danno si avvalga dell'eccezione di inadempimento ex art. 1460 (risultando, in tal caso, invertiti i ruoli delle parti in lite, poiché il debitore eccipiente si limiterà ad allegare l'altrui inadempimento, ed il creditore agente dovrà dimostrare il proprio adempimento, ovvero la non ancora intervenuta scadenza dell'obbligazione). Anche nel caso in cui sia dedotto non l'inadempimento dell'obbligazione, ma il suo inesatto adempimento, al creditore istante sarà sufficiente la mera allegazione dell'inesattezza dell'adempimento (per violazione di doveri accessori, come quello di informazione, ovvero per mancata osservanza dell'obbligo di diligenza, o per difformità quantitative o qualitative dei beni), gravando ancora una volta sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto, esatto adempimento.”.

[5] Si vedano Cass. 19.04.2006 n. 9085; Cass. 26.01.2006 n. 1698; Cass. 28.05.2004 n. 10297; Cass. 21.07.2003 n. 11316; Cass. 14.07.2003 n.11001; Cass. 01.07.2002 n.9556; Cass. 11.03.2002 n. 3492.

[6] “In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante (nella specie la .S.C. ha cassato la sentenza di merito che - in relazione ad una domanda risarcitoria avanzata da un paziente nei confronti di una casa di cura privata per aver contratto l'epatite C asseritamente a causa di trasfusioni con sangue infetto praticate a seguito di un intervento chirurgico - aveva posto a carico del paziente l'onere di provare che al momento del ricovero egli non fosse già affetto da epatite).”

[7] Cass. Sez. Un. 11.01.2009 n. 581: “8.10. Essendo questi i principi che regolano il procedimento logico-giuridico ai fini della ricostruzione del nesso causale, ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio" (cfr. Cass. Pen. S.U. 11 settembre 2002, n. 30328, Franzese), mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell'evidenza o "del più probabile che non", stante la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa, e l'equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti contendenti, come rilevato da attenta dottrina che ha esaminato l'identità di tali standards delle prove in tutti gli ordinamenti occidentali, con la predetta differenza tra processo civile e penale (in questo senso vedansi: la recentissima Cass. 16.10.2007, n. 21619; Cass. 18.4.2007, n. 9238; Cass. 5.9.2006, n. 19047; Cass. 4.3.2004, n. 4400; Cass. 21.1.2000 n. 632). Anche la Corte di Giustizia CE e' indirizzata ad accettare che la causalità non possa che poggiarsi su logiche di tipo probabilistico (CGCE, 13/07/2006, n. 295, ha ritenuto sussistere la violazione delle norme sulla concorrenza in danno del consumatore se "appaia sufficientemente probabile" che l'intesa tra compagnie assicurative possa avere un'influenza sulla vendita delle polizze della detta assicurazione; Corte giustizia CE, 15/02/2005, n. 12, sempre in tema di tutela della concorrenza, ha ritenuto che "occorre postulare le varie concatenazioni causa-effetto, al fine di accogliere quelle maggiormente probabili").”

[8] Cass., Sez. 3 civ., 27.04.2010 n. 10060; Cass., Sez. 3 civ., 26.01.2010 n. 1538, Cass., Sez. 3 civ., 05.07.2004 n. 12273; Cass., Sez. 3 civ., 21.07.2003 n. 11316.

[9] Si veda la nota Cass. Sez. Un. 30.10.2001 n. 13533 che esplicita nelle motivazioni “Si rivela quindi conforme all'esigenza di non rendere eccessivamente difficile l'esercizio del diritto del creditore a reagire all'inadempimento, senza peraltro penalizzare il diritto di difesa del debitore adempiente, fare applicazione del principio di riferibilità o di.,vicinanza della prova, ponendo in ogni caso l'onere della prova a carico del soggetto nella cui sfera si è prodotto l'inadempimento, e che è quindi in possesso degli elementi utili per paralizzare la pretesa del creditore, sia questa diretta all'adempimento, alla risoluzione o al risarcimento del danno, fornendo la prova del fatto estintivo del diritto azionato, costituito dall'adempimento.”. Il fondamento del detto principio è individuato nei doveri di correttezza e buona fede nell'adempimento delle obbligazioni.

[10] Si veda come commento Altalex, 22 aprile 2016, Nota tratta da Il Quotidiano Giuridico Wolters Kluwer, Responsabilità medica: onere della prova invertito se la cartella clinica è incompleta?