Infezione nosocomiale: occorre provare il nesso fra degenza e infezione

Tribunale di Roma

Sezione XIII Civile

Sentenza 22 giugno 2015

In NOME del POPOLO ITALIANO

TRIBUNALE di ROMA SEZIONE Sez.XIII°

N. RG.37466-12

REPUBBLICA ITALIANA

Il   Giudice   dott. cons.   Massimo Moriconi 

nella causa tra

R. C.  (avv.ti Paolo Bernardinetti e Angelo Porzioli)

attrice

                                                                           E

srl INI Istituto Neurotraumatologico Italiano in persona del legale rappresentante pro tempore (avv.Massimo Laurenti)

convenuta 

ha emesso e pubblicato la seguente

SENTENZA

letti gli atti e le istanze delle parti,

osserva:

-1-

La domanda dell'attrice risulta fondata nei limiti di quanto di seguito precisato.

R. C. veniva sottoposta presso l'I.N.I. ad intervento chirurgico in data 25.3.2008, con diagnosi di ingresso presso il convenuto istituto, di gonartrosi destra.

Ciò che lamenta l'attrice non è l'esecuzione in sé dell'intervento di artroprotesi totale di ginocchio destro, che non ha ricevuto censure di merito, quanto la contrazione a causa e durante il ricovero di una infezione (peri-protesica) ospedaliera.

Tale infezione ha causato gravi problemi alla paziente, che ha subito successivi reinterventi in particolare per la rimozione della protesi  e la revisione della stessa.

A seguito di tali eventi la C. che prima sia pure con difficoltà possedeva una certa mobilità ha visto peggiorare sensibilmente la sua condizione tanto da poter camminare solo con ausilio materiale (bastoni) o di accompagnatore.

A seguito dell'infezione e degli interventi che sono seguiti R. C. ha qindi residuato dei postumi decisamente peggiori rispetto a quelli che avrebbe (comunque) dovuto sopportare in relazione alla sua condizione fisica già di per sé compromessa prima dell'intervento del 25 marzo 2008.

Il risarcimento del danno pertanto si muove in questa area specifica  che non è quella tout court della descritta deteriorata situazione fisica in cui versa all’attuale la C., ma del differenziale fra il suo stato (peggiore) e quello che sarebbe stato (migliore), se l'infezione (e quanto ad essa necessariamente conseguito) non fosse stata contratta.

Che all'esito dell'intervento del 25 marzo 2008 l'attrice abbia contratto un'infezione nosocomiale senza alcun dubbio riconducibile, secondo la condivisa ricostruzione degli eventi effettuata dal consulente del Giudice, al ricovero ed all'intervento stesso, non può essere revocato in dubbio (e di fatto neppure l.N.I. lo contesta, rifugiandosi piuttosto nella inappropriata evocazione della complicanza, tale definita l’infezione, quale caso fortuito)

-2-

Una volta accertato che di infezione ospedaliera trattasi, non essendo stato accertato il momento e lo specifico contesto e settore (nell'ambito dell'ospedale) nel quale  l'infezione è insorta, il nosocomio avrebbe dovuto fornire la prova seria e rigorosa di aver fatto tutto il possibile per evitare l'insorgenza dell'infezione stessa.

In realtà l'I.N.I. non ha affatto assolto all'onere che le incombeva, vale a dire di provare di avere posto in essere ogni cautela e precauzione, funzionale, strutturale e di metodo, al fine di realizzare  e  mantenere costante un' ottimale sanificazione della struttura, dei locali, degli ambienti, dei mezzi e del personale addetto.

Solo se avesse soddisfatto a tale onere il giudice avrebbe potuto valutare la eventuale rilevanza, a favore del nosocomio, dell'essere l'infezione di cui trattasi una  complicanza di tal genere di intervento (per inciso risulta documentalmente anche un deficit specifico di cautela laddove la paziente non è stata sottoposta, come elementare prudenza consigliava, nell'immediatezza dell'intervento chirurgico, a trattamento antibiotico preventivo)

L'I.N.I. è pertanto soccombente in punto di responsabilità.

Invero il nosocomio convenuto ha prodotto esclusivamente i protocolli di sterilizzazione relativi alla sala operatoria ed allo strumentario adottati presso l'INI.

Si tratta di difesa assolutamente e platealmente carente ed insufficiente.

In primo luogo non essendo stato accertato in quale momento ed ambito del perimetro temporale e spaziale nel quale l’attrice è entrata nella sfera di azione della struttura ospedaliera sia stata contratta l’infezione, è del tutto riduttivo aver prodotto, come ha fatto l’I.N.I., solo i protocolli di sterilizzazione relativi alla sala operatoria, potendo essere stata diffusa l’infezione in altro momento (rispetto all’intervento chirurgico) e luogo dell’ospedale (la C. è rimasta nell’ospedale dal 20 marzo al 10 aprile del 2008)

In secondo luogo si tratta di protocolli astratti, nel senso di programmatici, mentre è mancata sia la prova sia la semplice allegazione di quali siano state in concreto le condotte poste in essere dall’Istituto per una efficace e consapevole opera di sanificazione (che implica, da parte del management ospedaliero a ciò deputato, ad esempio del Comitato per le I. O., del Risk Manager etc., l’adozione di tutta una serie di attenzioni e misure organizzative, effettive e non meramente burocratiche, come di seguito ben chiarito.)

Va ribadito, come più volte ricordato nei provvedimenti di questo giudice, che ben altro ci si deve e si può ragionevolmente attendere da un ospedale in materia di tutela contro il rischio di contrazione di infezioni (che peraltro non riguarda solo i pazienti ma anche il personale che vi lavora).

In particolare il giudice ha più volte ricordato lo stato della scienza del settore al riguardo (che è precisamente ciò che si può e si deve esigere che sia attuato), predisponendo quello che può essere considerato una sorta di decalogo del buon Risk Manager.

-3-

Il postulato (dell'attrice, che il contagio ad opera di un batterio tipicamente nosocomiale (vale a dire che vive, prolifera, si rafforza e si caratterizza per la sua presenza in ambito ospedaliero), e dei danni alla persona (anche in termini di aggravamento delle condizioni del paziente), che ne siano conseguiti, presupponga indefettibilmente, a carico dell'ospedale, una carenza, una deficienza di attenzione e di messa in opera in ordine alle procedure di sanificazione e di asetticità che devono costantemente garantire la sicurezza del paziente contro i contagi da infezioni nella struttura ospedaliera, è, nella sua assolutezza, errato in quanto viziato da un salto logico e quindi, non condivisibile.

Va evidenziato, che nel caso in esame come pressoché in ogni altro analogo, è pressoché impossibile, anche laddove sia accertata con sicurezza la natura e la provenienza nosocomiale del batterio che ha contagiato il paziente ricoverato, ed anche laddove sia certo che il medesimo non era affetto prima del ricovero dalla relativa patologia infettiva, individuare specificamente il luogo e settore dell’ospedale nel quale si è prodotto il contagio, vale a dire il momento preciso, il settore di attività, l’azione medica o infermieristica o invece il contesto di altro genere (che può  essere una semplice situazione omissiva quale ad esempio la mancata adeguata pulizia dei bagni) scatenante, e, in definitiva, l’anello assente o incrinato della catena di protezione delle misure di sanificazione nel quale si è inserito il fattore nocivo (batterio)

In altre parole, la mancata identificazione del dove del quando e del come il batterio, proliferante in ambiente ospedaliero, sia stato trasmesso al paziente è una costante di tali vicende, anche in sede giudiziale.

Proprio tale pressoché costante carenza conoscitiva introduce un elemento di  rottura della concatenazione dei fatti del processo deduttivo relativo all’accertamento della responsabilità dell’ospedale, del che non sempre si è consapevoli, tanto che talvolta si giunge ) comunque e nonostante ciò, ad affermare (con vera aporia) la responsabilità della struttura ospedaliera.

Infatti, mentre nel caso (raro, quasi meramente di scuola) in cui si possa affermare che l'infezione è stata contratta in un luogo e momento specifico, ad esempio nella camera operatoria, a causa della mancata (o non adeguata) sterilizzazione dai strumenti adoperati dai medici chirurghi, il cerchio della responsabilità è definitivamente chiuso con la accertata responsabilità dell'ospedale; nel caso, diverso e ordinario, che vi sia solo la certezza che l'infezione è di natura ospedaliera, non può affermarsi tout court una tale responsabilità, che verrebbe predicata solo in via deduttiva, da una solo presunta carenza di sanificazione da parte della struttura ospedaliera.

Ciò per la elementare ragione che il ventaglio di possibilità di contrazione dell’infezione in relazione a condotte, luoghi  e situazioni si amplifica, in questo caso, a dismisura, riducendo correlativamente il grado di certezza in merito NON all’esistenza del nesso causale (condotta dell’ospedale in materia di sanificazione – diffusione dell’infezione), che è stato definitivamente accertato a mezzo della consulenza (o addirittura per via di non specifica contestazione),  quanto alla esistenza della colpa, la cui sussistenza è altresì necessaria (sarebbe infatti un errore grossolano ritenere di poter imputare il danno di cui trattasi a titolo di responsabilità oggettiva dell’ospedale)

Invero, per comprendere la pertinenza e la rilevanza di tale questione, la domanda da porsi  è la seguente:

Sono le I.C.A., oltre che prevedibili tutte prevenibili ?

Ovvero al contrario questo tipo di infezioni può sfuggire al controllo anche in presenza di una soddisfacente concreta e fattiva attenzione da parte dell'ospedale alle problematiche relative della sanificazione degli ambienti, del personale, dei mezzi e di ogni altra possibile fonte di contatto e di contagio, nonché della messa in opera di adeguati protocolli ?

Ovvero, più realisticamente la prevenibilità è un obiettivo solo tendenziale ed auspicabile ma allo stato non realizzabile, come gli studi scientifici e le statistiche sembrano dimostrare?

E che quindi occorre operare in termini di sforzi diretti al miglioramento degli standard di sicurezza, in modo selettivo e settoriale, ad esempio isolando quelle infezioni attribuibili a problemi relativi alla qualità dell'assistenza, attraverso una riduzione delle procedure non necessarie, la scelta di presidi più sicuri, l'adozione di misure di assistenza al paziente che garantiscano condizioni asettiche e via dicendo..

Fermo restando quanto precede, e cioé  che possono intervenire infezioni nosocomiali non addebitabili all'ospedale, per essere esse prevedibili ma non tutte e sempre prevenibili,  va ritenuto che una volta accertato che il paziente abbia contratto una infezione nosocomiale, in virtù dei principi che regolano l'onere della prova, in materia contrattuale (qual'è quella che ci occupa, ancorché non fondata sul contratto, ma sul "contratto sociale") non vi può essere alcun dubbio che incombe alla struttura ospedaliera provare di avere adottato tutte le misure utili e necessarie per una corretta e consapevole sanificazione, al fine di evitare la contaminazione dei pazienti ad opera dei batteri c.d.nosocomiali.

La convenuta avrebbe dunque dovuto fornire la prova – che come infra esposto non può che essere indiziaria- che l'evento dannoso (contagio da batterio nosocomiale) era sì  possibile e prevedibile (fatto pacifico), ma non prevenibile, rientrando in quella percentuale di casi che la scienza medica ha enucleato come eventi che possono sfuggire ai controlli di sicurezza apprestabili e di fatto apprestati dalla struttura sanitaria.

 Qual'è il modo di adempiere a tale prova negativa ?

Quello di fornire la prova positiva di aver fatto tutto quanto la scienza del settore ha finora escogitato per evitare o quanto meno ridurre al massimo il rischio di contaminazione.

Si può ritenere  che la convenuta abbia fornito tale prova ?

La risposta è negativa.

Dall'esame a contrariis dell' elencazione delle attività di sanificazione che sarebbero state poste in essere, di cui alle difese dell'Istituto convenuto, si può escludere che sia stato costituito ivi un CIO “organismo multidisciplinare responsabile dei programmi e delle strategie di lotta e di contrasto contro le infezioni ospedaliere" [1] così come che nell'ambito delle funzioni di tale comitato o in qualsiasi altro modo analogo ma egualmente efficace, siano stati predisposti percorsi di formazione del personale a vario titolo operante nella struttura diretti alla conoscenza delle problematiche e delle condotte virtuose, nonché alla sensibilizzazione di tutti gli addetti nei confronti dell(l'enorme valenza sociale che sta sempre più assumendo il contrasto ) delle infezioni Ospedaliere (IO) o Correlate all' Assistenza (ICA)

Ciò che è necessario, esigibile e che il giudice richiede, è infatti questo.

Vale a dire la prova che siano stati attuati specifici protocolli diretti all'applicazione, monitoraggio, aggiornamento e verifica dei risultati delle pratiche dirette ad evitare o contenere le infezioni nosocomiali; che  sia stato istituito un comitato o gruppo di lavoro a ciò deputato; e che sia rappresentato come abbia operato e quali siano state le iniziative intraprese.

Il tutto al fine di pervenire ad una ragionevole e motivata valutazione  sulla sussistenza di profili di colpa a carico del nosocomio.

 Ovvero per escluderlo, mediante l'affermazione che avendo adempiuto il nosocomio a quanto era possibile ed esigibile allo stato dell'arte, l'evento dannoso infezione andrebbe ascritto nel novero delle complicanze imprevedibili ed inevitabili collegate alla presenza della paziente nel nosocomio.

E che in tale contesto di azioni positive giammai potrebbe predicarsi una responsabilità del nosocomio se non fondandola su un inaccettabile principio di responsabilità oggettiva dell'ospedale (a cui carico verrebbero posti anche i casi di infezioni non evitabili pur in presenza di una condotta immune da censure per quanto riguarda la sanificazione)

Tale esclusione di responsabilità va in definitiva rapportata ad un obiettivo che il giudice identifica, mutuandolo da altre settori scientifici (ed esempio in materia di propagazione di onde elettromagnetiche la cui dannosità - o meno- è ancora largamente ignota), nel c.d. minimo rischio (ovvero nella adozione di un insieme di procedure e di protocolli elaborati allo stato attuale dalla scienza del settore per ridurre al minimo il rischio di esposizione ad infezioni nosocomiali dei pazienti).

Come visto la difesa dell'I.N.I. su tali questioni è del tutto carente e di stile, cosicché non può che essere affermata la piena responsabilità del nosocomio per l'evento dannoso subito dall'attrice.

-4-

Il danno conseguenza risarcibile è il solo danno differenziale, vale a dire il maggior danno, quello correlato all'aggravamento delle condizioni, già deteriorate, dell'attrice a causa dell'infezione nosocomiale.

Per quanto riguarda la quantificazione del danno, è nota la giurisprudenza, che si condivide, predicativa della unitarietà del danno non patrimoniale e della necessità che si evitino duplicazioni di poste, mascherate sotto nomi diversi.

E' altrettanto nota la giurisprudenza che segnala la necessità, una volta individuato, il valore del risarcimento attribuibile con il sistema tabellare (che è quello in uso, con quelle romane, presso il tribunale capitolino), di valutare la opportunità di diminuire o aumentare l'ammontare del risarcimento in relazione alle circostanze tutte del caso, ove e nella misura che siano accertate e riconosciute, al fine della migliore quanto possibile, personalizzazione del ristoro.

Invero per quanto concerne:

1. il danno biologico (temporaneo e permanente) relativo ad aree diverse da quella dei danni derivanti da sinistri conseguenti alla circolazione dei veicoli a motore e dei natanti ed
2. il danno biologico permanente derivante da sinistri conseguenti alla circolazione dei veicoli a motore e dei natanti per il quale i postumi delle lesioni sono superiori al nove per cento, come in questo caso,

il sistema seguito per la valutazione del danno non patrimoniale muove dal valore di punto (in questo caso relativamente a fattispecie n.1).

Invero l’applicazione delle tabelle di punto ha il vantaggio di attenuare la possibilità di trattamenti diversi per situazioni analoghe (come pure quello di consentire alle parti di addivenire più agevolmente a soluzioni transattive extragiudiziali).

Tutto ciò però non può assolutamente offuscare la doverosità da parte del Giudice (correlativa alla legittima aspettativa  della parte) che sia  valutata specificamente la situazione sottopostagli valendo in tale contesto le tabelle romane quale utile dato orientativo, potendosi aumentare o diminuire, motivatamente, i risultati con esse conseguiti, a seconda delle circostanze ed al fine di pervenire al risarcimento di tutti i danni patiti dal danneggiato.

Il Giudice, peritus peritorum, ritiene che in questo caso il danno non patrimoniale  che contiene oltre al danno biologico in senso stretto, anche le componenti dinamico relazionali sulle quali il pregiudizio ha inciso ed il dolore e le sofferenze (morali) provocate dall'evento, sia da collocare in misura del 15 % (aderendo così alla prospettazione del consulente del giudice)

Così ricostruito l'evento ed il danno conseguenza, non risultano voci di danno non ristorate.

Condivisa la relazione peritale d’ufficio, va stabilito che l’attrice ha diritto al ristoro dei danni in relazione ai seguenti parametri:

1. invalidità permanente  15  %
2. invalidità temporanea di gg.90 (al 100%) e gg 90 (al 50%) 

L’ammontare del risarcimento viene pertanto così determinato:

• invalidità permanente: €.27.000
• invalidità  temporanea: €. 14.600

Le somme riconosciute sono la risultanza della rivalutazione alla data della decisione (secondo le tabelle aggiornate): ed invero solo attraverso il meccanismo della rivalutazione monetaria è possibile rendere effettivo il principio secondo cui il patrimonio del creditore danneggiato deve essere ricostituito per intero (quanto meno per equivalente); essendo evidente che, pur nell’ambito del vigente principio nominalistico, altro è un determinato importo di denaro disponibile oggi ed altro è il medesimo importo disponibile in un tempo  passato).

A tali somme vanno aggiunti gli interessi legali.

Infatti è doveroso riconoscere l' ulteriore danno consistente nel mancato godimento da parte del danneggiato dell’equivalente monetario del bene perduto per tutto il tempo decorrente fra il fatto  e la sua liquidazione. Ed invero devesi a tale fine fare applicazione delle presunzioni semplici in virtù delle quali non si può obliterare che ove il danneggiato fosse stato in possesso delle somme predette le avrebbe verosimilmente impiegate secondo i modi e le forme tipiche del piccolo risparmiatore in parte investendole nelle forme d’uso di tale categoria economica  (ad esempio in azioni ed obbligazioni, in fondi, in titoli di Stato o di altro genere) ricavandone i relativi guadagni. Con tali comportamenti  oltre a porre il denaro al riparo dalla svalutazione vi sarebbe stato un guadagno (che è invece mancato) che pertanto è giusto e doveroso risarcire, in via equitativa, con la attribuzione degli interessi legali.

Il calcolo di tali interessi viene effettuato  in virtù della sentenza del 17.2.1995 n.1712 della Suprema Corte procedendo prima alla devalutazione delle somme alla data del fatto, importi che erano stati rivalutati alla data della sentenza; e successivamente calcolando sugli importi rivalutati anno per anno i relativi interessi legali ai tassi stabiliti per legge anno per anno, senza alcuna capitalizzazione.

In definitiva quindi all'attrice spetta complessivamente la somma di €.46.950,00 = oltre interessi legali fino al saldo al cui pagamento la casa di cura convenuta va condannata.

Le spese (che vengono regolate secondo le previsioni – orientative per il giudice che tiene conto di ogni utile circostanza per adeguare nel modo migliore la liquidazione al caso concreto-  della l.24.3.2012 n.27 e del D.M. Ministero Giustizia 10.3.2014 n.55) seguono la soccombenza e vengono liquidate come in dispositivo.

La sentenza  è per legge esecutiva.-

P.Q.M.

definitivamente pronunziando, ogni contraria domanda eccezione e deduzione respinta, così provvede:

• CONDANNA la srl INI Istituto Neurotraumatologico Italiano in persona del legale rappresentante pro tempore al pagamento in favore di R. C. della complessiva somma di €.46.950,00 oltre interessi legali dalla data della sentenza al saldo;
• CONDANNA la srl INI Istituto Neurotraumatologico Italiano in persona del legale rappresentante pro tempore al pagamento delle spese di causa, anche per la fase dell'ATP, che liquida in favore di R. C. per compensi in complessivi €.9.000,00 oltre IVA, CAP e spese generali;  oltre alle  spese di consulenza di ufficio a carico definitivo della convenuta;
• SENTENZA esecutiva

Roma lì 22.6.2015

Il Giudice

dott.cons.Massimo Moriconi